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La préhension retrouvée

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Tendinite de la coiffe des rotateurs

1. La coiffe des rotateurs est formée de 4 tendons, recouvrant la tête de l’humérus. Ils assurent l’élévation et la rotation du bras (sub-scapulaire et long biceps en avant, supra-épineux au dessus, infra-épineux en arrière). Enfin ils maintiennent la tête en face de la glène de l’omoplate (on parle de centrage).

2. L’atteinte de la coiffe, qui peut aller de la simple inflammation (tendinite) à la perforation (rupture) est due à plusieurs causes souvent intriquées:

  • vieillissement tendineux, les tendons n’assurent plus leur rôle de centrage et la tête a tendance à ascensionner d’où...
  • Frottement à la face inférieure de l’acromion, surtout si celui ci est constitutionnellement courbe, en particulier lors des mouvements mains en l’air. On parle de conflit sous-acromial;
  • traumatismes.

3. L’atteinte de la coiffe des rotateurs se traduit par plusieurs signes:

  • douleurs, en particulier bras en l’air ou en rotation (par exemple pour attacher le soutien-gorge). Bien souvent ces douleurs sont aggravées en position couchée, et irradient vers le cou ou le long du bras;
  • des difficultés à lever le bras.

4. L’examen par le médecin, en réalisant quelques tests simples, permet de confirmer le diagnostic et en particulier d’éliminer une rétraction associée de la capsule (poche entourant l’articulation), véritable réaction de défense à la douleur (on parle d’épaule gelée); enfin de préciser le ou les tendons lésés.

5. Des examens sont nécessaires:

  • radios simples afin d’éliminer une cause osseuse à la douleur, une forme évoluée de rupture de coiffe avec arthrose (on parle d’omarthrose excentrée);
  • une échographie;
  • un arthroscanner (scanner après injection d’iode dans l’articulation, sous anesthésie locale). Il permet de rechercher une rupture de coiffe et apprécie l’état des muscles qui commandent les tendons. En effet lorsqu’un tendon est rompu, le muscle correspondant va progressivement s’atrophier et la réparation du tendon est alors vouée à l’échec;
  • une IRM (imagerie par résonnance magnétique) qui permet en outre de diagnostiquer les lésions sans rupture. Les délais d’obtention de l’examen restent toutefois élevés et il n’est pas réalisable chez la personne claustrophobe, ou porteuse d’un implant métallique.
acromioplastie coiffe IRM montrant le tendon du sus épineux

6. Lorsqu’une intervention n’est pas réalisable (Etat général précaire, lésion trop évoluée avec atrophie musculaire et rétraction tendineuse) des moyens palliatifs existent:

  • antalgiques et/ ou infiltration de cortisone (à ne pas répéter plus de 2 à 3 fois);
  • rééducation en recentrage (protocole CGE, renforcement des abaisseurs longs de la tête humérale...) au cabinet du kinésithérapeute mais aussi à domicile (auto rééducation). La suppression des gestes nocifs (mains au dessus du plan des épaules, gestes répétitifs...) et les conseils pour modifier sa gestuelle et économiser son épaule (ergothérapie) sont essentiels: monter sur un tabouret et travailler coudes au corps, ne pas soulever plus de 3 kgs.

La chirurgie, réalisable en général en ambulatoire (hospitalisation d’un jour), est réalisée par arthroscopie(l’intervention est réalisée sans incision, à l’aide d’une caméra introduite dans l’articulation). Cette technique, respectueuse des tissus sains (en particulier du muscle deltoïde, véritable moteur de l’épaule) et traitant de façon très précise la partie lésée, a transformé les suites de cette chirurgie.

Elle comporte un ou plusieurs des gestes suivant:

  • Acromioplastie («rabotage» de la face inférieure de l’acromion afin de supprimer les contraintes sur la coiffe);
 

coiffe biceps bis

vue arthroscopique normale

 

coiffe acromio

vue après accromioplastie

 

   
  • réparation du ou des tendons rompus; la technique la plus récente est dite «double rangée». Nécessitant une expérience importante du chirurgien, elle permet de réinsérer doublement les tendons sur l’os, avec par conséquent une solidité importante. Le tendon du biceps est habituellement fixée à la gouttière bicipitale (ténodèse).

Une écharpe est conservée quelques jours à titre antalgique en cas d’acromioplastie isolée ou associée à une ténodèse du long biceps. Elle doit être conservée jusqu’à cicatrisation tendineuse en cas de suture, soit 45 jours.

7. La rééducation est débutée d’emblée, en passif (c’est le kiné qui bouge le bras du patient qui se laisse faire) jusqu’à l’ablation de l’attelle, en actif (le patient bouge tout seul) ensuite. La rééducation des amplitudes est capitale. Le protocole «lyonnais» avec balnéothérapie immédiate est à ce titre très intéressant. Trois à six mois de rééducation sont nécessaires et un arrêt de travail de plusieurs mois est prescrit en cas de travail manuel.

Réparation de la coiffe et acromioplastie par arthroscopie

8. Les mesures d’économie articulaire restent de mises même à distance de l’intervention, ce qui peut poser le problème de la poursuite de certaines activités (plaquiste, maçon, peintre...). La nécessité d’un poste aménagé, voire d’un reclassement professionnel ou d’une mise en invalidité, est fréquente. Le médecin du travail, le médecin de la caisse et l’assistante sociale ont alors un rôle déterminant. Une reconnaissance en maladie professionnelle est possible (tableau 51 de la sécurité sociale).

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