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La préhension retrouvée

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1. Le poignet est composé des os du carpe qui s’articule avec le radius et le cubitus.

 

Il existe 8 os du carpe organisés en 2 rangées de 4 os chacune:

  • La rangée supérieure (dite proximale) avec scaphoïde, lunatum, triquetum et pisiforme
  • La rangée inférieure (dite distale) avec trapèze, trapèzoïde, capitatum, hamatum.

 

poignet fr scap

2. Elle est presque exclusivement secondaire à un traumatisme du poignet passé inaperçu, ou négligé, quelques années auparavant:

  • rupture du ligament entre scaphoide et lunatum (entorse grave du poignet ou diastasis scapho-lunaire). En effet ce ligament est capital et joue un rôle essentiel dans la coordination des mouvements des os du carpe entre eux. Lorsqu’il est rompu les mouvements sont anormaux et une usure prématurée du cartilage survient, c’est l’arthrose. En anglais on parle de SLAC wirst (scapho-lunate advanced collapse).
  • Fracture du scaphoïde non consolidée, avec là encore mobilité anormale aboutissant à l’arthrose.

En anglais on parle de SNAC wirst.

 
   
3. Les signes de la maladie associent douleur, raideur et manque de force qui vont en s’aggravant. Des poussées douloureuses avec épanchement sont possibles.  

4. L’évolution est assez stéréotypée et se fait par stade successif:

- stade I: arthrose limitée entre radius et scaphoïde. Le but est de supprimer le conflit et on peut réaliser:

  • La résection de la 1ère rangée des os va recréer une articulation entre 2 surfaces non arthrosiques capitatum et radius. La rééducation est débutée aprés 10 jours d’atelle pour favoriser la récupération de la mobilité. La récupération de la force demande 6 mois.
  • Styloïdectomie qui se fait actuellement par arthroscopie.
 

- stade II: l’arthrose s’étend à l’articulation entre lunatum et capitatum,

Il n’est donc plus possible de faire une résection de première rangée, sous peine de mettre en regard du radius un capitatum altéré et donc de laisser persister des douleurs et l’arthrose évoluer. La seule solution afin de stabiliser la première rangée une fois enlevé le scaphoïde, est de réaliser une arthrodèse entre les deux rangées (entre les 4 os internes selon la technique de Watson, ou entre le lunatum et le capitatum (arthrodèse capito-lunaire) ou entre lunatum et capitatum (arthrodèse capito-lunaire).

 

 

poignet arthrodèse copie

Poignet athrodèse

- stade III: l’arthrose touche à présent l’articulation entre lunatum et radius.

Trois solutions existent alors:

 

poignet prothèse

Prothèse en pyrocarbone du poignet

  • Bloquer l’ensemble du poignet, c’est l’arthrodèse totale. Les mouvements du poignet sont définitivement bloqués en position dite de fonction, c’est à dire permettant d’effectuer la plupart des gestes de la vie courante, (extension de 30°, légère inclinaison cubitale) à l’exception du mouvement de rotation de la main (prono-supination) qui est respecté. Cette intervention donne de bons résultats mais s’accompagne d’une baisse de force qui compromet bien souvent la reprise d’un travail manuel. Une simulation pré-opératoire par orthèse est possible permettant au patient de se faire une idée du résultat auquel il doit s’attendre. Une hospitalisation de 48h est nécessaire et un plâtre ou une orthèse est nécessaire pour 45 à 90 jours.
  • Sectionner tous les petits nerfs qui véhiculent la sensibilité du poignet, c’est la dénervation du carpe. Elle n’altère en rien la sensibilité des doigts et à l’avantage de ne pas altérer les mouvements du poignet. Mais son résultat sur la douleur est long à obtenir et aléatoire. Enfin l’arthrose continue à évoluer, et le résultat peut s’épuiser.
  • Mettre en place une prothèse. Notre préférence va actuellement à l'utilisation d'un implant en pyrocarbone; il s'agit d'une intervention en ambulatoire, nécessitant 3 semaines d'immobilisation et une auto rééducation.
Il est donc trés important de faire un bilan précis par scanner avec injection ou IRM, pour diagnostiquer le stade et proposer le geste chirurgical adapté. Parfois les constations en cours d’intervention ne sont pas totalement en accord avec le bilan effectué avant l’intervention, et le geste opératoire doit être adapté.
 

1. Le poignet est l’une des articulations les plus complexes. Il comporte 8 os, organisés en deux rangées superposées de 4 os chacune et reliés entre eux par 33 ligaments. Le scaphoïde a une forme de haricot et se situe à la partie externe (côté du pouce) de la première rangée. Cet os reçoit peu de sang ce qui explique la longueur de l’immobilisation et le risque de non consolidation (pseudarthrose) après fracture. Dans ce dernier cas la mobilité anormale qui apparaît au niveau du scaphoïde entraîne une usure précoce du cartilage, c’est à dire de l’arthrose.

2. Circonstances: la fracture du scaphoïde est une lésion fréquente qui survient habituellement lors d’une chute violente, main en hyperextension (deux roues, rugby...).

3. Diagnostic: Il existe le plus souvent une douleur du poignet située sur le bord radial (du côté du pouce) au niveau de ce que l’on nomme la tabatière anatomique. La localisation de la douleur à la palpation et les circonstances de survenue sont très évocatrices. Parfois la douleur passe inaperçu et le diagnostic est fait beaucoup plus tard à l’occasion d’une radio du poignet.

Des radios réalisées selon une technique bien précise permettent le plus souvent de faire le diagnostic. Cependant il arrive que la fracture ne soit pas visible sur les premiers clichés. Il était classique d’immobiliser le poignet par un plâtre et de refaire des clichés 15 à 21 jours plus tard. Actuellement la réalisation d’une échographie par un praticien entraîné, permet de porter immédiatement le diagnostic et a l’avantage par rapport au scanner de ne pas être irradiant et de coûter moins cher.

fracture scaphoide scaphoide echographie
Radiographie d'une fracture du scaphoïde Echographie du scaphoïde 

 

4. Traitement

  • En cas de fracture instable (fracture déplacée, fracture à 3 fragments, fracture haut située sur le scaphoïde) une intervention est nécessaire. Une incision est faite sur ledevant du poignet, ou en arrière en cas de fracture haut située, et on met en place une vis. Une immobilisation de 45 jours puis des séances de rééducation restent indispensables.
scaphoide vissage
  • En cas de fracture stable une orthèse est mise en place pour 45j. Plâtre et résine nous semble devoir être délaissé au profit de l’orthèse compte tenu du confort que celle-ci apporte. Au bout de ce délai une radio permet de savoir si la fracture est consolidée et il est parfois nécessaire de prolonger l’immobilisation un mois supplémentaire. De la rééducation est là encore effectuée. Dans certains cas bien précis, lorsque la durée d’immobilisation ne peut être aussi longue (contexte socio-professionnel) un vissage percutané (sans ouvrir la peau) est alors possible et est suivi d’une immobilisation de seulement 10 jours puis de rééducation. Toutefois on retrouve les risques inhérents à la chirurgie (infection, non consolidation, nécrose...).
  • En cas de non consolidation, il est possible dans certains cas de réaliser un traitement par stimulation électromagnétique. Le plus souvent on réalise une greffe osseuse qui est prélevée sur l’avant-bras ou la hanche. Un bilan associant scanner et clichés en mouvement est indispensable pour planifier l’intervention.
  • En cas de fracture ancienne avec arthrose on réalise une résection de première rangée des os du carpe, et c’est la deuxième rangée, indemne d’arthrose qui vient alors s’articuler avec le radius, ou bien dans les cas plus sévère un blocage partiel du poignet (arthrodèse partielle du carpe). Dans les deux cas l’intervention est ambulatoire et est suivie d’une immobilisation de, respectivement, 10 et 30 jours. Là encore la rééducation est indispensable et permet d’aboutir à un poignet peu ou pas douloureux, avec amélioration de la force et mobilité. Dans le cas de travailleurs manuels un arrêt de travail de 3 à 6 mois est le plus souvent nécessaire et il arrive qu’un reclassement professionnel soit décidé, en concertation avec le médecin du travail et de la sécurité sociale.

 

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