Membresup.com

La préhension retrouvée

  • CatalanCatal-ca_ES
  • English (UK)
  • Français (FR)

Faites votre diagnostic.

 

En dehors d’un contexte traumatique évident entrainant une luxation ou une fracture, l’appréciation de 4 paramètres peut déjà vous orienter vers tel ou tel type de maladie de l’épaule. Bien évidemment le diagnostic final sera porté par votre médecin aprés bien souvent la prescription d’examens complémentaires ciblés.

 

Douleur Mobilité Force Stabilité Diagnostic évoqué
+ Normale Normale Normale Tendinite coiffe (>40 ans), AC
+ Normale Diminuée Normale Rupture coiffe
+ Diminuée Normale Normale Capsulite
+ Diminuée Variable Normale Arthrose(age mûr)
+ Normale Normale Instable Instabilité (jeune sportif)`

1. La capsulite rétractile correspond à une rétraction de la capsule articulaire, enveloppe qui délimite toute articulation.

Son origine reste controversée. Elle peut succéder à une intervention chirurgicale sur l’épaule, un traumatisme, une lésion de la coiffe des rotateurs, une immobilisation par écharpe excessive de l’épaule, une maladie régionale (par exemple pulmonaire ou cardiaque), mais bien souvent aucune raison particulière n’est retrouvée.

  capsulite  

 

Articulation normale capsule lâche

 

Capsulite retractile, capsule "retrécie"

   

2. Elle se traduit initialement par l’apparition d’une douleur importante, vite accompagnée d’un enraidissement de l’épaule. Au stade suivant seul l’enraidissement persiste. Puis il va progressivement rétrocéder jusqu’à la guérison complète dans la plupart des cas. L’évolution est particulièrement longue et peut aller jusqu’à 12 à 18 mois. Le diagnostic se fait simplement à l’examen du patient devant la constatation d’une raideur articulaire. Une radiographie est indispensable pour éliminer d’autres causes de douleur, en particulier osseuse. Des examens supplémentaires peuvent être prescrits à la recherche d’une cause particulière.

3. Le traitement repose avant tout sur une réédcuation au long cours, avec mobilisation par le kinésithérapeute en allant légèrement au delà du seuil algique. Un traitement antalgique, et parfois la prise de calcitonine, est utile. De nombreux autres traitements ont été proposés:

  • distension capsulaire par injection intra-articulaire qui donne parfois des résultats intéressants;
  • mobilisation sous anesthésie et arthroscopie pour libération capsulaire sont, selon nous, à proscrire en raison d’un taux de complications et de récidives important.

1. Elle consiste à introduire, au travers de la peau par une incision de 5 mm, un tube de faible diamètre dont l’extrémité comporte une caméra miniaturisée qui permet d’explorer l’intérieur d’une articulation. Une autre incision identique permet d’introduire un instrument qui permettra, par exemple, d’enlever un morceau de cartilage abîmé.

2. Cette technique a pour avantage majeur de respecter le muscle deltoide, véritable moteur de l'épaule, et l'ensemble des structures anatomiques de cette articulation. On parle de technique micro-invasive, pour insister sur le respect des éléments sains, que l'on est obligé d'ouvrir bien souvent par une technique conventionnelle (on parle de chirurgie à ciel ouvert) pour atteindre la lésion à réparer. Cette technique a révolutionné la chirurgie de l'épaule et a simplifié les suites des interventions sur cette articulation.

arthro épaule2

Elle doit donc être privilégié dans la majorité des cas. Elle nécessite par contre un opérateur rodé et entraîné à sa pratique.

3. La plupart des pathologies sont accessibles à cette technique:

arthroscopie épaule
  • l’ablation de calcifications au niveau des tendons de l’épaule;
  • le traitement des lésions de la coiffe des rotateurs: amincissement de l’acromion (acromioplastie) pour diminuer son «effet abrasif» sur les tendons de la coiffe, éventuellement réparation de ces derniers, parfois section d’un tendon du biceps dégénératif et douloureux (ténotomie du long biceps);
  • enfin le traitement des lésions du bourrelet (équivalent du ménisque du genou), apanage du sportif (rugby, sport de lancer).

Les prothèses d'épaule

1. Il s’agit d’une intervention chirurgicale connue de longue date, puisque les premières poses remontent aux années 60, grâce à un chirurgien américain, Charles Neer. Toutefois cette intervention reste beaucoup moins fréquente que la mise en place d’une prothèse de hanche ou de genou, essentiellement car les maladies justifiant la mise en place d’une prothèse d’épaule restent beaucoup plus rares, mais aussi car cette possibilité reste souvent mal connu.

2. Les prothèses d’épaule ont évoluées et les modèles les plus récents permettent de restituer fidèlement l’anatomie propre à chacun d’entre nous, et d’obtenir un résultat bien supérieur (prothèse dite de dernière génération ou modulaire).

Il existe 2 catégories de prothèses d'épaule:

prothèse épaule

 

1. Les prothèses anatomiques qui permettent actuellement, avec les modèles les plus récents dits modulaires, de reproduire fidèlement l'anatomie propre du patient mais qui ne sont utilisables qu'à condition que la coiffe des rotateurs soit de bonne qualité. La tendance actuelle est d'utiliser des implants sans tige humérale afin de respecter au mieux le stock osseux.
 IMG 0421t
  2. Les prothèses inversées, où la surface convexe est cette fois mise en place au niveau de l'omoplate, et qui fonctionnent même en l'absence de coiffe. prothèse inv épaule

3. Ces prothèses sont utilisées dans les destructions de l’articulation de l’épaule d’origine diverse:

  • usure primitive du cartilage: arthrose dite «centrée» car à coiffe intacte;
  • usure du cartilage secondaire à une rupture de coiffe, on parle d’omarthrose excentrée;
  • destruction de l'articulation d’origine inflammatoire, c’est le cas de la polyarthrite rhumatoïde où l’atteinte de l’épaule est fréquente;
  • destruction de l’articulation succédant à une fracture;
  • destruction de la tête humérale par défaut d'apports sanguin ( necrose).

4. L’effet sur la douleur est toujours spectaculaire, transformant la vie quotidienne de patients qui souffrent souvent depuis de longues années.
Le résultat sur la mobilité est dépendant de l’état des tendons qui assurent la mobilité de l’épaule (tendons de la coiffe des rotateurs). Il est donc essentiel de réaliser avant l’intervention un ou plusieurs examens (IRM, arthroscanner) permettant d’apprécier ces tendons, afin de pouvoir prévoir le résultat escompté. Lorsque ces tendons sont intacts, la récupération d’une épaule normale est habituelle. Lorsque ces tendons sont lésés ou dans le cas des fractures, le résultat sur la mobilité est plus modeste, avec une élévation au niveau de l’horizontale. Il s’agit toutefois de cas où aucune autre solution, plus satisfaisante, n’existe à ce jour.

5. Les suites de l’intervention sont marqués par le port d’une écharpe durant 3 à 6 semaines selon le modèle de prothèse mise en place. La rééducation est débutée immédiatement sauf dans les fractures où la consolidation osseuse doit être acquise. Une hospitalisation d’une dizaine de jours est nécessaire, suivie, au mieux, d’un séjour en centre de rééducation. La rééducation dure en moyenne 3 mois.

Les complications possibles sont nombreuses, très proches de celle que l’on rencontre pour les prothèses de hanche et de genou, mais restent rares en pratique:

  • l'infection qui nécessite un traitement antibiotique, parfois le nettoyage de l’articulation et dans les cas les plus graves, l’ablation de la prothèse;
  • un descellement, par dégradation de la fixation de la prothèse à l’os, pouvant donner des douleurs et obligeant à changer la prothèse.
proth ép rés proth ép rés2

proth ép rés3

Résultat d’une prothèse d’épaule bilatérale, implantée pour polyarthrite rhumatoïde chez une patiente de 60 ans.

 

Luxation et instabilité d'épaule

1. La luxation de l’épaule est un accident le plus souvent sportif, en particulier lors de la pratique du rugby. Il s’agit d’un déboitement, habituellement en avant, de la tête de l’humérus de son logement au niveau de l’omoplate, appelée glène. Lors de la luxation les ligaments situés en avant de l’articulation, et qui assurent en temps normal la stabilité de l’épaule, sont distendus.

La luxation est très douloureuse. Des complications sont possibles (paralysie, fracture), mais restent rares.

La remise en place (réduction) peut se faire spontanément, mais le plus souvent il est nécessaire de «tirer» sur le bras, parfois sur le terrain, ou idéalement après avoir réalisé une radiographie et sous calmants.
Une fois la réduction réalisée, le but est d’obtenir une bonne cicatrisation des ligaments, afin qu’il n’y ait pas de récidives. Le risque de récidive, est d’autant plus grand que le sujet est jeune ( environ 1 cas sur 2 à 18 ans). Pour ce faire, une immobilisation suffisamment prolongée et accompagnée d’une rééducation spécifique est indispensable.

Lorsque malgré tout, la récidive survient, on parle de luxation récidivante. L’évolution se fait alors immanquablement vers la répétition des luxations pour des traumatismes de plus en plus faibles (parfois en se coiffant ou en dormant...)

2. L’examen par le médecin permet d’apprécier l’état ligamentaire, le bilan radiographique peut montrer des remaniements osseux au niveau de l’insertion des ligaments sur la glène (arrachement antéro-inférieur). En cas de doute, un scanner avec injection iodé dans l’articulation (arthroscanner) permet de visualiser la lésion ligamentaire.

 

3. En cas de luxation récidivante, le traitement est exclusivement chirurgical.

lux ép22 lux épaule2  
  • La réinsertion ligamentaire peut se faire par arthroscopie (sans ouvrir l’épaule). Les cicatrices sont donc très réduites mais la réparation est plus fragile et les suites sont marquées par une immobilisation en écharpe d'un mois avant le début de la rééducation, et par un taux d'échec d'environ 20%. Pour cette raison cette technique est déconseillée en cas de défect osseux sur la glène et/ou de sport de contact.
  • La technique "classique", choisie d'emblée ou en cas d'échec de la précédente, comporte une cicatrice cutanée sur le devant de l'épaule mais moins de 5% d'échec. Il s’agit de mettre en place devant l’articulation un petit greffon osseux («butée»), prélevé au niveau de l’omoplate, par la même incision, et fixé à l’aide d’une vis, de telle sorte qu’existe un véritable «barrage» à toute nouvelle luxation.Cette intervention nécessite 24h d'hospitalisation, le port d'une écharpe 15j jour et nuit, puis 1 mois supplémentaire la nuit. La rééducation est débutée dès le lendemain de l’intervention et va durer 3 mois, à l’issu desquels le sport est repris au même niveau qu’auparavant.

4. Les complications restent rares dans les mains d’un chirurgien entraîné (difficultés transitoires à fléchir le coude, hématome, infections...).

rx lux épaule inter

Vous êtes ici : Accueil Pathologies Epaule